W terapii jąkania u dzieci przedszkolnych i wczesnoszkolnych, do lat 8 stosowane są przede wszystkim programy zagraniczne dostosowane do pracy z tą grupą wiekową. Istnieją trzy rodzaje metod oddziaływania stosowanych w programach terapeutycznych dla dzieci.
Pierwsze to metody pośrednie, gdzie oddziaływania skupiają się na procesach leżących u podstaw mówienia bez bezpośredniej korekcji jej niepłynności u dziecka. Dotyczą one pracy z otoczeniem dziecka, najczęściej jego rodzicami w celu zmodyfikowania środowiska dziecka tak, by sprzyjało poprawie płynności dziecka bez uczenia dziecka strategii płynnego mówienia. Drugi rodzaj oddziaływań to praca bezpośrednia polegająca na prowadzeniu ćwiczeń wpływających na poprawę płynności dziecka z samym dzieckiem. Ostatni rodzaj jest kompleksowy i łączy dwie poprzednie stosując w ramach danego programu oddziaływania pośrednie i bezpośrednie.
Stosowane w skali międzynarodowej programy u dzieci to: Lidcombe Programme, Palin PCI, Mini- kids i Schul-kids oraz Model Wymagań i Możliwości (DCM - Demands and Capacities Model). W Polsce dla dzieci bywają również stosowane rodzime modele wprowadzające upłynniający ruch ręką. Jednym z najczęściej stosowanych technik tego rodzaju u dzieci jest technika wystukiwania sylab Szmburskiego. Istniejące programy stosowane są głównie przez logopedów, ponieważ przeważające w tych metodach są strategie logopedyczne. Pojawiają się również elementy psychologiczne, takie jak praca nad akceptacją jąkania w programach Mini-kids i Schul – kids; praca nad interakcjami rodzic – dziecko w programie Palin PCI i techniki behawioralne warunkowania płynności mowy w Lidcombe Programme. Wszystkie te programy zakładają współpracę z rodzicami: w Lidcombe Programme oraz Mini - kids i Schul – kids rodzice występują w roli domowych trenerów, którzy prowadzą terapię na podstawie wskazówek otrzymanych w gabinecie od terapeuty w domu, natomiast w Palin PCI w pierwszym etapie terapii są osobami, które prowadzą terapię w domu modyfikując swoje interakcje z dzieckiem i przez to wspierając jego płynność realizując cele ustalane na spotkaniu z terapeutą. Przywołane metody stosowane są w terapii indywidualnej. Propozycją grupowej terapii jest autorski program Aleksandry Jastrzębowskiej – Jasińskiej – Program Całościowej Zintegrowanej Aktywności Dzieci (CZADⓒ) dla dzieci jąkających się i ich rodziców, który wspiera nie tylko płynność mowy, ale i szeroko pojętą odporność psychiczną dziecka.
Program Całościowej Zintegrowanej Aktywności Dzieci (CZADⓒ) dla dzieci jąkających się i ich rodziców
Program CZADⓒ przeznaczony jest dla dzieci w wieku od 4 do 8 lat oraz dla ich rodziców. Wspiera płynność mowy u dzieci jąkających się poprzez wspieranie odporności psychicznej. Obejmuje zajęcia prowadzone z dziećmi i rodzicami, podczas których dzieci bezpośrednio doświadczają i nabywają umiejętności z zakresu odporności psychicznej oraz zajęcia prowadzone z samymi rodzicami, gdzie modyfikują nieprawidłowe i wzmacniają właściwe działania wychowawcze i postawy wspierające odporność psychiczną, płynną mowę i funkcjonowanie swoich dzieci. Założeniem programu jest praca nad czynnikami ochronnymi i maksymalne wzmacnianie ich w celu zniwelowania wpływu występujących u dzieci predyspozycji i stresora wywołujących jąkanie. Dlatego filary, na jakich opiera się program to:
- wspieranie u dzieci odporności psychicznej,
- wzmacnianie regulacji emocjonalnej,
- budowanie poczucia własnej wartości,
- radzenie sobie z trudnościami,
- wspieranie płynności mowy,
- metody wspomagające płynność mowy,
- coaching rodzicielski.
Wszystkie filary odpowiadają pracy nad zmniejszeniem znaczenia predyspozycji do wystąpienia i utrwalania się jąkania u dziecka poprzez poprawę funkcjonowania dziecka w wymiarze psychicznym, językowym, neurologicznym oraz wspomaganie pożądanych zachowań rodzicielskich w środowisku dziecka.
Program obejmuje 5 miesięczną terapię z dziećmi i ich rodzicami prowadzonych stacjonarnie w gabinecie terapeutycznym lub podczas wyjazdowego turnusu terapeutycznego, a następnie stacjonarnie w gabinecie. Program stacjonarny realizowany jest w zwiększonej intensywności w ciągu pierwszego miesiąca terapii: przez pierwsze dwa tygodnie 3 razy w tygodniu, przez koleje dwa 2 razy w tygodniu, a następnie w mniejszej częstotliwości – 1 raz w tygodniu. Tematy zajęć obejmują piętnaście bloków tematycznych: integracja grupy, regulacja emocji, relaksacja, budowanie poczucia własnej wartości, budowanie więzi i relacji, przyjmowanie i proszenie o pomoc, komunikacja, współpraca, akceptacja jąkania radzenie sobie ze zmianą, nieśmiałością, rozwiązywanie konfliktów i radzenia sobie z problemami, samodzielność. Każdy z omówionych tematów realizowany jest podczas zajęć w grupie dorosłych i dzieci oraz na grupie rodzicielskiej. Dzieci nabywają umiejętności, które w domu utrwalają z nimi rodzice. Oprócz tematów odpornościowych na zajęciach dzieci trenują strategie płynnego mówienia, a także wykonują dodatkowe ćwiczenia wpływające na poprawę płynności mowy i ogólnego funkcjonowania.
Badania programu prowadzone od lipca 2018 r. wskazują średnio na 85% poprawę płynności mowy u dzieci (75-95 %) oraz zmiany w funkcjonowaniu dziecka, jak i całej jego rodziny: dzieci nie rezygnują z wypowiedzi, nie są sfrustrowane, ani zaniepokojone z powodu jąkania, mniejszy jest niepokój rodziców z powodu jąkania dziecka, rodzice nie obawiają się o przyszłość dziecka, rodzice mają większą wiedzę o jąkaniu, w mniejszym stopniu wpływa ono na ich rodzinę, rodzice lepiej radzą sobie z obawami związanymi z jąkaniem i wzmacnianiem wiary w siebie u dziecka, reagowaniem na jąkanie, wspomaganiem płynności dziecka, wspieraniem regulacji emocji. Ponad to dzieci chętniej podejmują wyzwania, łatwiej regulują emocje, są otwarte na nowe aktywności i zadania, inicjują i utrzymują kontakty z rówieśnikami i dorosłymi, łatwiej skupiają uwagę, są cierpliwsze, potrafią współdziałać i są bardziej samodzielne.
Terapia interakcyjna rodzic – dziecko Palin PCI
Terapia interakcyjna rodzic – dziecko Palin PCI (Palin Parent – Child Interaction) jest terapią kompleksową skierowaną dla dzieci do lat 7 i ich rodziców. Twórczynią tego podejścia była Rustin. Podstawą Palin PCI jest założenie, iż rodzice są partnerem w terapii. To oni, wspólnie z logopedą, ustalają i realizują cele związane z poprawą komunikacji i interakcji rodzica z dzieckiem. Są odpowiedzialni za efekty terapii. Oddziaływania są indywidualnie dostosowywane do każdej rodziny, w oparciu o potrzeby dziecka. Terapia prowadzona jest z dzieckiem i jego rodzicami. W pierwszym, pośrednim etapie terapii rodzice pracują nad interakcjami między nimi, a dzieckiem w ramach treningów domowych. Terapia opiera się na założeniu, że typy interakcji między rodzicami, a dzieckiem można modyfikować lub kontynuować, co może poprawić płynność mowy dziecka. w gabinecie u terapeuty odbywa się videotrening – nagrywana jest, a następnie omawiana zabawa dziecka z rodzicem pod kątem interakcji, które wspierają płynność i które należy kontynuować i takich, które należałoby zmodyfikować. Rodzice samodzielnie wybierają cele do swojej pracy w domu z dzieckiem i ćwiczą np. zwalnianie tempa mowy, oddawanie dziecku inicjatywy w zabawie, komentowanie zabawy, chwalenie dziecka, utrzymywanie kontaktu wzrokowego, dawanie dziecku czasu na wypowiedzenie się. Taka pośrednia praca z cotygodniowymi wizytami w gabinecie trwa w założeniu przez 6 tygodni, kolejne 6 tygodni rodzice samodzielnie ćwiczą w domu. po 12 tygodniach na wizycie kontrolnej rodzice i terapeuta podejmują decyzję czy dziecko osiągnęło oczekiwaną płynność czy potrzebuje dalszego wspomagania. Jeżeli tak, kontynuowana jest terapia w formie bezpośredniej. W tym etapie terapeuta pracuje z dzieckiem ucząc go strategii upłynniających mowę, takich jak: zwolnienie tempa mowy, stosowanie pauz i miękki start mowy. Dodatkowo podczas całej terapii rodzice mogą pracować także nad strategiami rodzinnymi, czyli zasadami, które wprowadzają w całym środowisku rodzinnym, np.: budowanie u dziecka wiary w siebie, mówienie po kolei, wspieranie dziecka w radzeniu sobie z uczuciami, radzenie sobie z trudnym zachowaniem dziecka.
Skuteczność terapii programem Palin PCI została potwierdzona w badaniach naukowych. Matthews, Williams i Pring (1997) wskazali na znaczącą poprawę płynności mowy u dziecka prowadzonego tym programem podczas terapii i po jej zakończeniu. Millard, Nicholas i Cook(2008) przeprowadziły natomiast studia przypadków na grupie sześciorga jąkających się dzieci do 5 roku życia. U czworga badanych nastąpiła znacząca poprawa płynności mowy przed końcem okresu terapii w domu z obojgiem rodziców. U jednego dziecka odnotowano znaczącą poprawę płynności w pracy tylko z jednym z rodziców (Millard, Nicholas, Cook, 2008). Kolejnym etapem ewaluowania skuteczności podejścia Palin PCI było badanie grupy dziesięciorga jąkających się dzieci w wieku od trzech lat i siedmiu miesięcy do czterech lat i jedenastu miesięcy, które zostały losowo przydzielone do grupy eksperymentalnej (zostały objęte terapią Palin PCI) i do grupy kontrolnej (były poddane obserwacji). W badaniu tym zastosowana została metodologia studium indywidualnego przypadku. Dzieci z grupy eksperymentalnej były poddane kolejno: obserwacji w fazie A1 –przed rozpoczęciem terapii, terapii w fazie B1 (sześć tygodni terapii w poradni) i B2 (sześć tygodni utrwalania terapii w warunkach domowych), a następnie po trzech miesiącach od zakończenia fazy B2 trzymiesięcznej obserwacji i badaniu kontrolnemu w momencie, gdy od zakończenia terapii w poradni upłynęło sześć miesięcy. Dzieci z grupy kontrolnej były poddawane wyłącznie obserwacji w fazie A1 i A2. Wyniki badań pokazały, że u wszystkich dzieci z grupy eksperymentalnej i u jednego dziecka z grupy kontrolnej znacząco obniżył się poziom jąkania. Rodzice dzieci objętych programem terapeutycznym deklarowali ponadto znaczne zwiększenie poczucia kompetencji w radzeniu sobie z problemami w mowie dziecka (Millard, Edwards, Cook, 2009).
Lidcombe Programme
Lidcombe Program to behawioralna metoda terapii bezpośredniej dla dzieci od 3 do 6 roku życia. Może być też stosowany u dzieci starszych, jednak z mniejszą skutecznością. Twórcą tego podejścia jest Onslow. Lidcombe Program jest podejściem silnie ustrukturyzowanym, jednak obok stałych komponentów niezbędnych do wdrażania programu jest on każdorazowo dostosowywany do potrzeb konkretnego dziecka i jego rodziny. Podczas programu dziecko nie jest uczone strategii upłynniających mowę. Oddziaływania opierają się na treningu prowadzonym przez rodziców w domu na podstawie wskazówek udzielanych w gabinecie przez terapeutę. Zadaniem rodziców jest chwalić lub nagradzać dziecko za płynne wypowiedzi utrzymując jego wysoką motywację do otrzymania pochwały ze strony rodzica i w tym celu w razie potrzeby modyfikując nagrodę. Przez cały okres terapii rodzice prowadzą skalę nasilenia jąkania dzięki, której wiedzą, że należy zmodyfikować nagrodę, aby obniżyć utrzymujące się nasilenie jąkania. Kiedy niepłynności jest mniej oprócz chwalenia rodzice proszą również o poprawki pojawiających się zająknięć, jednak zawsze na jedną prośbę o poprawkę przypada dużo więcej pochwał (w oryginalnej metodzie 5:1). Kiedy płynność na skali osiąga bardzo wysoki poziom rodzice stopniowo wycofują się z chwalenia dziecka licząc na utrzymanie się płynności.
Badania nad skutecznością zastosowania Lidcombe Programw jąkaniu u małych dzieci prowadzone zarówno na małych próbach, jak iw próbach randomizowanych wykazały, że terapia jest skuteczna (Harris i in., 2002; Lincoln, Onslow, 1997; Lincoln, Onslow, Reed, 1997; Onslow, Costa, Rue, 1990; Onslow, Andrews, Lincoln, 1994). Badania longituidalne potwierdziły natomiast, że efekty terapii utrzymują się po jej zakończeniu (Jones i in.,2008). Skuteczność Lidcombe Program została potwierdzona w kolejnych zaawansowanych fazach naukowych badań weryfikacyjnych. Były to wstępne badania Fazy I, którym poddawane są nowe metody terapii, prowadzone zazwyczaj na małych próbach (od jednego do 10 uczestników). Ich celem było sprawdzenie, czy terapia jest przydatna i nie wyrządzi pacjentowi szkody (Onslow, Costa, Rue, 1990; Harrison, Wilson, Onslow, 1999). Kolejnym etapem ewaluowania skuteczności programu były tzw. badania Fazy II, w których wzrasta zazwyczaj liczba uczestników (więcej niż 10 przypadków), aczkolwiek nadal nie są to randomizowane próby (Onslow, Andrews, Lincoln, 1994; Lincoln, Onslow, Reed, 1997; Miller, Guitar, 2009). Ostatnim etapem były badania spełniające tzw. złoty standard –badania Fazy III. W tym etapie badań uczestniczy duża grupa uczestników, którzy są przydzielani losowo do grup: eksperymentalnej i kontrolnej. Ten etap badań pozwolił na przeprowadzenie analiz statystycznych skuteczności programu (Jones i in., 2005; Jones i in., 2008). Packman, wskazuje, że badania prowadzone do tej pory nad efektywnością Lidcombe Program potwierdzają przede wszystkim, że metoda ma pozytywny wpływ na redukowanie jąkania u małych dzieci, a jej efekty utrzymują się jeszcze przez dziewięć miesięcy od zakończenia terapii. Badaczka przyznaje, że nie można jednoznacznie stwierdzić, że program jest skuteczny w każdym przypadku. Packman podkreśla jednak, że Lidcombe Program jest najlepiej zbadaną i udokumentowaną pod kątem efektywności metodą terapii jąkania wczesnodziecięcego (Packman, 2012).
Mini – kids i Schul – kids
Oba programy mają tą samą podstawę i założenia jednak różnią się grupą wiekową, do której są skierowane i dostosowane: MINI – kids to metoda dla dzieci od 2 do 6 lat, natomiast SCHUL – kids przeznaczony jest dla dzieci starszych, powyżej 6 roku życia. Program jest rozwinięciem podejścia jąkania bardziej płynnego stworzonego przez Van Ripera i zakłada terapię jąkania przez jego modyfikację. W trakcie terapii celem jest odwrażliwienie dziecka na temat jąkania poprzez zdobycie wiedzy o jąkaniu, poznanie jego mechanizmu i samodzielne, kontrolowane, lekkie pseudojąkanie. Dziecko, dla którego jąkanie nie jest problemem uczy się też modyfikacji własnych objawów niepłynności poprzez ćwiczenie lekkich zająknięć czy modyfikacji pojawiających się bloków. Ćwiczenia odbywają się na wytworzonym przez dziecko pseudojąkaniu. Terapia prowadzona jest po wskazówkach danych przez terapeutę przez rodzica w domu. trening skupia się na odwrażliwianiu, pseudojąkaniu i uczeniu modyfikacji objawów (Boroń, Schneider, 2018).
Badania nad skutecznością programów MINI – kids i SCHUL – kids nie były dotąd prowadzone. Obecnie trwają takie badania, a publikacja ich wyników zaplanowana jest na rok 2019.
Metoda Wymagań i Możliwości (DCM)
Program stworzony przez Sheryl i Gottwald jest podejściem bezpośrednim skierowanym do dzieci do 5 roku życia. Zajmuje się możliwościami, zdolnościami i wymaganiami, którymi dziecko musi sprostać w ramach swoich możliwości. Praca w ramach programu odbywa się z dzieckiem u którego należy wzmocnić umiejętność wypowiadania się i używania języka, w tym motoryczne związane ze zdolnością do płynnego, szybkiego i dokładnego wypowiadania dźwięków mowy, językowe związane ze zdolnością do formułowania i wyrażenia języka na odpowiednim poziomie i emocjonalne dotyczące mówienia pewnego i z łatwością. Model obejmuje również modyfikowanie wymagań dotyczących rozwijających się umiejętności życiowych dziecka, np. presja czasu, niepewność związana z poczuciem bezpieczeństwa, unikanie związane z negatywnymi reakcjami otoczenia, wymagania dotyczące sprawności językowej i komunikacyjnej dziecka. rodzice biorą udział w terapii kontynuując trening gabinetowy w domu i wdrażając zdobytą od terapeuty wiedzę w codzienne funkcjonowanie.
W badaniach przeprowadzonych przez Franken i jej współpracowników (2015), w których porównywano model DCM z Lidcombe Programme wskazały na dyskretne różnice w skuteczności programów. Po 18 miesiącach terapii u badanych dzieci odnotowywano poziom 1,5% jąkania lub mniej zająkniętych sylab. W kolejnych badaniach modelu DCM obejmujących 30 rodzin (Gottwald, 2010) po 12 sesjach terapeutycznych jąkanie było obserwowane na 1,5% sylab niepłynnych lub mniej.
Opisywane metody dobierane są do każdego dziecka i jego rodziny indywidualnie, w zależności od potrzeb. Zdarza się, że są łączone lub zmieniane z uwagi na konieczność dodania dodatkowych oddziaływań.
Podczas pierwszego spotkania diagnostycznego z terapeutą jąkania w naszym Centrum – Aleksandrą Jastrzębowską – Jasińską zostaną z Państwem omówione wszystkie czynniki ryzyka dotyczące jąkania pojawiające się w wywiadzie oraz charakterystyka objawów występująca u dziecka. Wszystkie Państwa pytania i niepokoje zostaną rozwiane, a następnie zaproponowane zostaną Państwu metody terapii i wybrana najdogodniejsza dla Państwa forma. Najważniejsza jest Państwa szybka reakcja i spotkanie się ze specjalistą kiedy pojawią się pierwsze objawy, aby możliwe było podjęcie wczesnej interwencji w postaci wskazówek do pracy domowej lub podjęcia regularnej terapii.
