Diagnozowanie zaburzeń płynności mowy u małych dzieci

Objawy jąkania pojawiają się u części małych dzieci w okresie intensywnego rozwoju mowy i języka. Niepłynność może ustąpić samoistnie lub utrwalać się i nasilać. Kluczowa do prawidłowego zdiagnozowania jest odpowiedź na pytanie: czy objawy występujące u pacjenta to zwykła niepłynność mowy czy jąkanie? 

Wczesne rozpoznanie jąkania umożliwia szybkie podjęcie odpowiednich działań profilaktycznych czy postępowania terapeutycznego, co może skutecznie zapobiec utrzymywaniu się i utrwaleniu objawów niepłynności.

• Artykuł pochodzi z: Jastrzębowska – Jasińska, A. (2018). Diagnozowanie zaburzeń płynności mowy u małych dzieci [w:] K. Węsierska (red.) Forum Logopedy, 26, s. 16 – 22.

Około 5% wszystkich dzieci doświadcza jakiejś formy niepłynności mówienia w dzieciństwie. Taka utrata kontroli nad płynnością pojawia się najczęściej w wieku przedszkolnym, tzn. między 2. a 5–6. r.ż. (Yairi, 1983; Van Riper 1971). U ok. 60–80% dzieci jąkanie ustąpi samoistnie (Yairi, Ambrose 2005), natomiast u pozostałych do odzyskania kontroli nad płynnością konieczne będzie wdrożenie terapii (Schneider 2017). Do  prawidłowego zdiagnozowania, charakteru niepłynności występującego u dziecka jest obserwacja występujących u niego objawów zakłóceń w mowie oraz wywiad z rodzicami sprawdzający występowanie czynników ryzyka utrwalenia się jąkania u dziecka. Logopeda podczas wstępnej diagnozy może ocenić, czy objawy pojawiające się u dziecka sugerują wystąpienie jąkania wczesnodziecięcego, czy też są wynikiem intensywnego nabywania języka i rozwoju mowy, co powoduje częściową utratę kontroli nad płynnością u małego dziecka.

Zmienne zjawisko

Jąkanie jest zjawiskiem zmiennym. W mowie dziecka pojawiają się lepsze i gorsze okresy płynności. Powoduje to u rodziców poczucie, że niepłynność jest nieprzewidywalna, że trudno nad nią zapanować. Te naprzemienne okresy poprawy i pogorszenia w mowie mogą też powodować osłabienie motywacji do podjęcia terapii czy zawieszenia podjętych działań w okresie polepszenia mowy i poczucia bezradności, gdy objawy powrócą. Dlatego tak ważna podczas pierwszego spotkania z rodzicami jest edukacja dotycząca jąkania. Warto zwrócić uwagę rodziców na sytuacje, w których niepłynność może się nasilać (sytuacje emocjonalne, duże zmęczenie, osłabienie) oraz te, w których niepłynność może ustępować (śpiewanie, chóralne mówienie, mówienie do siebie podczas zabawy lub do zwierzęcia). Ogromnie ważne jest także partnerskie traktowanie rodzica, zarówno w czasie diagnozy, jak i terapii. To rodzic jest specjalistą od swojego dziecka i to dzięki jego pomocy logopeda może odpowiednio zdiagnozować, a następnie – razem z rodzicem – dochodzić do strategii postępowania wspierających płynność mowy dziecka. Bezpieczna, partnerska relacja z terapeutą daje rodzicowi poczucie sprawstwa, dzięki czemu przejmują odpowiedzialność za terapię, mają motywację do jej prowadzenia i potrafią pomóc swojemu dziecku.

Przedszkolaki, które się jąkają, mogą być świadome swoich trudności i przejawiać negatywne postawy związane z nim (Vanryckeghem, Brutten 2015). Czynnikiem ryzyka utrwalania się jąkania mogą być negatywne reakcje dziecka wobec problemu z niepłynnością (Yairi, Ambrose 2005). Szybka identyfikacja i diagnoza trudności z płynnością mowy u dziecka umożliwia podjęcie działań profilaktycznych i wczesnej interwencji, co pozwala zapobiegać utrwaleniu się objawów niepłynności, a także wytworzeniu się strategii unikania oraz negatywnych reakcji emocjonalnych.

Objawy jąkania

Jąkanie opisujemy jakościowo i ilościowo obserwując objawy widzialne i słyszalne, a także diagnozując te, których nie da się bezpośrednio zaobserwować, np. emocjonalne, związane z funkcjonowaniem psychicznym. W mowie pojawić się mogą powtórzenia, prolongacje lub bloki. Do jąkania zaliczamy powtórzenia dźwięków, sylab lub słów jednosylabowych. Mogą one wystąpić na początku, w środku lub na końcu wyrazu. Prolongacje to przedłużenia dźwięków, którym towarzyszy wzmożone napięcie. Bloki są objawami, które mogą wskazywać na nasilanie się jąkania, manifestują się niemożnością wydobycia dźwięku, co uniemożliwia jego wypowiedzenie przez kilka lub kilkadziesiąt sekund. Towarzyszyć temu może  wzmożone napięcie i często reakcje walki, często pojawia się również frustracja i inne negatywne reakcje emocjonalne.

Oprócz objawów słyszalnych w mowie przeanalizować powinno się reakcje głosowe, trudności oddechowe, tempo mowy, trudności artykulacyjne (min. o charakterze dyslalicznym). Widocznym objawem będą także współruchy mogące występować w obrębie twarzy lub całego ciała oraz reakcje fizjologiczne, takie jak: czerwienienie się, blednięcie, pocenie się. Reakcje towarzyszące jąkaniu, które nie są widzialne, ale równie ważne w diagnozie to: negatywne reakcje emocjonalne, reakcje unikania mówienia, lęk przed komunikacją.

Czynniki ryzyka wystąpienia jąkania

Etiologia jąkania jest wieloczynnikowa. Obecnie zjawisko to nie jest już postrzegane jako psychogenne zaburzenie mowy, ale jako zaburzenie z silnym komponentem neurofizjologicznym.

Współcześnie wskazuje się na cztery grupy czynników ryzyka wystąpienia i utrwalania się jąkania. Pierwsza z nich to czynniki fizjologiczne, do których należy czynnik genetyczny, związany z występowaniem zaburzeń płynności mówienia (jąkania i giełkotu) w rodzinie dziecka. Kolejne, neurologiczne uwarunkowanie to możliwość występowania różnic w budowie anatomicznej i funkcjonowaniu mózgów u osób jąkających się w porównaniu z tymi, którzy się nie jąkają. Czynnikiem predysponującym w tej grupie jest także płeć, ponieważ jąkanie częściej ustępuje w okresie wczesnego dzieciństwa u dziewcząt, a pozostaje i utrwala się u chłopców. Kolejną grupą czynników są uwarunkowania lingwistyczne, związane z występowaniem u dziecka opóźnionego lub ponadnormatywnego rozwoju mowy, a także nieharmonijny rozwój mowy czy występowanie problemów artykulacyjnych lub mała sprawność aparatu artykulacyjnego. Następna grupa to czynniki psychologiczne, do których należą m.in. świadomość problemu u dziecka i jego reakcje na przytrafiające mu się utrudnienia w porozumiewaniu się, reakcje rodziców na objawy jąkania dziecka, kwestie związane z temperamentem dziecka i występowaniem takich cech jak: nadwrażliwość emocjonalna, mała elastyczność, perfekcjonizm, impulsywność, nieśmiałość, czy introwertyczność oraz. Ostatnia grupa czynników ma charakter środowiskowy. Mogą one wpływać na nasilanie i utrwalanie się jąkania u dziecka. Są to np. szybkie tempo życia rodziny, nieadekwatne wymagania stawiane dziecku przez środowisko, nieadekwatnestyle komunikowania się członków rodziny, nieprawidłowe interakcje między rodzicem, a dzieckiem, brak spójności i konsekwencji w wychowaniu dziecka,  negatywne reakcje na jąkanie ze strony środowiska, dokuczanie dziecku z powodu jąkania (Kelman, Nicholas 2013).

Podczas diagnozy jąkania oprócz wymienionych już czynników ryzyka warto zwrócić uwagę na inne czynniki, mogące rokować negatywnie: późne pojawienie się objawów jąkania po 4.–5. r.ż. oraz czas występowania objawów niepłynności w mowie dziecka powyżej 12 miesięcy.

Zakres diagnozy

Diagnoza jąkania powinna być wielostronna, kompleksowa i prowadzona za pomocą różnych, najlepiej wystandaryzowanych narzędzi diagnostycznych. Według wytycznych ASHA (The American Speech-Language-Hearing Asssociation) czy RCSLT (the Royal College of Speech and Language Therapists) istotne elementy diagnozy zaburzeń płynności mowy u dzieci to:

• szczegółowy wywiad z rodzicami dziecka,
• jakościowe i ilościowe badanie objawów jąkania przeprowadzone z wykorzystaniem na różnych próbek, nie tylko gabinetowych, ale także nagraniach przyniesionych przez rodziców, np. z domu, szkoły (przedszkola),
• dodatkowe informacje na temat np. niepłynności w różnych sytuacjach (np. od opiekunki, nauczyciela przedszkola),
• przebieg dotychczasowych terapii logopedycznych, a także analizę dotychczasowych wyników badań i nagrań będących w posiadaniu rodziców,
• ocenę wstępną możliwości zastosowania wybranych metod terapeutycznych,
• wpływ jąkania na postawy, emocje, przekonania o sobie i o swoim mówieniu dotyczące funkcjonowania społecznego i gotowości do komunikowania się dziecka,
• ocenę ogólnego sprawności językowej dziecka, diagnozę innych problemów o charakterze logopedycznym,
• ocenę interakcji rodzic – dziecko oraz postaw i stylów komunikacji w otoczeniu dziecka;
• ocenę zasobów, mocnych stron dziecka i jego rodziny, które mogą podstawę w programowaniu procesu terapeutycznego,
• u dzieci przedszkolnych: diagnozę różnicową jąkania wczesnodziecięcego od zwykłej niepłynności mówienia lub niepłynności mówienia innego pochodzenia oraz ocenę możliwości samoistnego ustąpienia pojawiających się u dziecka objawów (ASHA 2016; RCSLT 2005).

Ważne, aby wybrane do diagnozy narzędzia były dobrane adekwatnie do możliwości poznawczych dziecka i odpowiednie dla jego wieku.

Kompleksowy model diagnozy jąkania jest zgodny z Międzynarodową Klasyfikacją Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF). Model ten propaguje holistyczne podejście do diagnozy i terapii niepłynności mówienia, co pozwala terapeucie rozpoznanie pełnego obrazu zaburzenia komunikacji u pacjenta i wpływu jaki wywiera ono na jakość jego życia.

Diagnoza powinna się zakończyć podjęciem decyzji o przekazaniu rodzicom porad profilaktycznych oraz monitorowaniu sytuacji dziecka, kiedy rokowania są pozytywne, lub wyboru odpowiedniej metody, zaplanowaniu i rozpoczęciu terapii jąkania (Kelman, Nicholas 2013).

Polskie narzędzia do diagnozy jąkania

Wybór polskich narzędzi do diagnozy jąkania, szczególnie tych wystandaryzowanych jest ograniczony. Tworzone są polskie, oryginalne testy do diagnozy jąkania, ale także stopniowo tłumaczone są i pojawiają się na polskim rynku narzędzia pochodzące z zagranicy, gdzie dostępnych narzędzi jest zdecydowanie więcej.

Źródło: Opracowanie własne.

Strategie diagnostyczne

• Strategie diagnozowania jąkania u dzieci opisane w podręczniku metody Palin PCI (Kelman, Nicholas 2013) obejmują zestaw kwestionariuszy do badania przesiewowego, pełnego wywiadu z dzieckiem oraz z rodzicem, a także arkusze podsumowania wyników oceniające dodatkowo na podstawie nagranej zabawy rodzica z dzieckiem ich wzajemne interakcje, co służy dalszemu planowaniu terapii. Skala Palin PRS – Skala Palin dla rodzica dziecka jąkającego się Sharon Millard, Susan Edwards, Frances Cook (2009 [za:] Węsierska, 2013) jest kwestionariuszem dla rodziców, który pokazuje, jak rodzic postrzega: wpływ jąkania na dziecko, nasilenie jąkania i wpływ jąkania na siebie jako rodzica oraz jaką wiedzę i poziom radzenia sobie z problemem jąkania posiada rodzic. Próba sylabowa do oceny jąkania Zdzisława Marka Kurkowskiego (2003) zawiera materiał do badania klienta z niepłynnością mówienia w 4 grupach wiekowych, w tym dla dzieci do lat 7. Test dla tej grupy wiekowej zawiera następujące próby: nazywanie obrazków, powtarzanie zdań, odpowiadanie na pytania oraz opowiadanie historyjki obrazkowej. Kwestionariusz do badania stopnia niepłynności mówienia u dzieci (3.–10. r.ż.) na podstawie Kwestionariusza Cooperów do oceny jąkania oraz doświadczeń własnych autorów Mieczysława Chęćka i Elżbiety Bijak (Chęciek 2000) pozwala na ocenienie u pacjenta 4 aspektów jąkania. Pierwsza próba bada częstotliwość jąkania i obejmuje analizę nasilenia jąkania w: mowie spontanicznej (monolog i dialog), automatyzmach słownych (liczenie, wymienianie dni tygodnia i nazw miesięcy), recytacji z pamięci, powtarzaniu pojedynczych wyrazów i zdań, odpowiadaniu na pytania jednym słowem oraz czytaniu.

W drugiej próbie ocenia się czas trwania momentów niepłynności, w kolejnej – reakcje unikania, a w ostatniej – nienaturalne reakcje w obrębie: ciała, twarzy, oddechowe, syntaktyczne i semantyczne oraz głosowe. Kolejnym testem badającym  jak małe dziecko postrzega swoje mówienie, jest Kiddy CAT. Test do badania postaw związanych z komunikowaniem się jąkających się dzieci w wieku przedszkolnym Martine Vanryckeghem i Gene’a J. Bruttena (2015). Test zawiera 12 pytań, na które dziecko odpowiada twierdząco „tak” lub przecząco „nie”. Dotyczą one oceny trudności i poprawności mówienia dziecka z jego perspektywy oraz tego jak postrzega ocenę swojego mówienia przez najbliższe otoczenie. Lista objawów chroniczności jąkania według Eugene i Crystal Cooperów (Cooper, Cooper 1985) jest zestawem 16 pytań służących do przesiewowego badania niepłynności. rodzic odpowiada na pytania dotyczące charakterystyki, przebiegu jąkania oraz czynników ryzyka występujących u dziecka. Na tej podstawie podliczane są punkty wskazujące na poprawę, potrzebę obserwacji i czujność lub ryzyko chroniczności jąkania. Najnowszym i najbardziej kompleksowym z wymienionych narządzi jest DJ – Diagnoza jąkania u dzieci w wieku przedszkolnym autorstwa Katarzyny Węsierskiej i Barbary Jeziorczak (2016). Test jest narzędziem wystandaryzowanym. Zawiera nie tylko zestaw kwestionariuszy do przeprowadzenia wywiadu i rozmowy z małym dzieckiem, lecz także materiał wyrazowy i obrazkowy do bezpośredniego badania małego dziecka w wieku przedszkolnym. Oceniając ryzyko jąkania, użyć można karty badania przesiewowego. W sytuacji zdiagnozowania ryzyka jąkania test zawiera kolejne kwestionariusze dla rodziców: kartę podstawowych informacji, obszerny wywiad z rodzicami (opiekunami) dziecka, kartę do opisu funkcjonowania osobowościowego i zachowania dziecka kartę oceny interakcji matka (ojciec) – dziecko dla rodziców. Oprócz tego test zawiera kartę obserwacji dla rodzica. Do badania dziecka służy karta wywiadu z przedszkolakiem oraz materiał obrazkowo-wyrazowy obejmujący następujące próby: rozumienie i nazywanie obrazków (rzeczowniki i czasowniki), powtarzanie zdań, odpowiadanie na pytania jednym słowem, kończenie zdań, odtwarzanie opowiadania opowiedzianego przez logopedę, opowiadanie ułożonej historyjki obrazkowej, odnajdywanie różnic na dwóch obrazkach, odnajdywanie niepasującego elementu na obrazkach, opisywanie obrazków abstrakcyjnych, wymienianie kolorów przez 30 s, wymienianie zwierząt przez 60 s. Logopedzie podsumowanie wyników badania ułatwia licznik niepłynności oraz arkusze podsumowania badania, które zawiera test.

Procedura diagnozowania

Kiedy u dziecka zauważalne są objawy niepłynności pierwszym krokiem powinno być badanie przesiewowe, pozwalające ustalić takie kwestie jak: typ i czas występowania objawów jąkania w mowie, a także istnienie innych czynników rokujących negatywnie Pomyślne rokowania wynikające z lekkiego, słabnącego poziomu niepłynności u dziecka, krótkiego czasu ich trwania i braku czynników ryzyka w wywiadzie upoważniają nas do przeprowadzenia konsultacji z rodzicami zmierzającej do wspólnego z nimi ustalenia, jakie kroki mogą być podjęte, jakie modyfikacje warto wprowadzić, by wspomagać ustępowanie objawów jąkania – wspierać dziecko w nabywaniu płynności w mowie. Mogą to być zalecenia dotyczące: zwolnienia tempa mowy, dawania dziecku czasu na wypowiedź, stymulowania rozwoju mowy u dziecka. Terapeuta powinien również przekazać rodzicowi literaturę dotyczącą jąkania oraz monitorować przebieg niepłynności pozostając z rodzicami w kontakcie za 1, 3 czy 6 miesięcy i mieć możliwość interwencji, gdy pojawią się u dziecka niepokojące objawy nasilania się niepłynności.Negatywne rokowania wynikające z badania przesiewowego powinny sugerować diagnoście konieczność przeprowadzenia pełnego, kompleksowego, badania logopedycznego, które pomoże logopedzie ocenić problem i zaplanować odpowiednią, dopasowaną do potrzeb dziecka i rodziny terapię jąkania. Pełne badanie powinno obejmować szczegółowy wywiad z rodzicami dziecka dotyczący jego rozwoju, funkcjonowania i zachowania dziecka, charakterystyki i przebiegu jąkania, czynników ryzyka dla występowania i utrwalenia się jąkania oraz sytuacji domowej dotyczącej tempa życia, przewidywalności, rutyny, wymagań i sytuacji mogących być źródłem napięcia lub chwiejności emocjonalnej u dziecka, sytuacji zdrowotnej dziecka, a także badania obejmujące same dziecko: analizę objawów występujących w mowie, dodatkowych objawów, takich jak: wzmożone napięcie, współruchy, nieprawidłowy sposób oddychania, logofobia, świadomość problemu, emocjonalność i inne objawy. Rzetelne badanie niepłynności u dziecka, z uwagi na zmienny charakter jąkania, zależący często od kontekstu, sytuacji, aktualnego samopoczucia dziecka wymaga często zebrania kilku różnych próbek pochodzących z odmiennych sytuacji i okresów, np. z gabinetu, z domu, z przedszkola. Analiza różnych próbek pozwala na rzeczywistą ocenę charakteru problemu i objawów występujących u dziecka. Zarówno próby, jak i warunki ich przeprowadzania powinny być różne – oprócz krótkich jednowyrazowych wypowiedzi, można zebrać przykłady powtarzania zdań czy budowania samodzielnych, krótkich wypowiedzi, wskazane jest również dokonanie oceny dłuższych swobodnych wypowiedzi oraz mowę produkowanej pod presją czasu czy w sytuacji emocjonalnej. Zaleca się analizowanie próbki wypowiedzi dziecka liczącej minimum 300 sylab.Próbkę mowy dziecka najłatwiej analizować, robiąc transkrypcję na podstawie nagranej wcześniej wypowiedzi. Na arkuszu transkrypcji zaznaczyć i opisać można każdy z objawów niepłynności, a następnie – dzieląc sylaby niepłynne przez wszystkie wypowiedziane i mnożąc przez 100 – otrzymać procent niepłynności występujący u dziecka. Opisanie zaznaczonych niepłynności pozwoli również na ich jakościową analizę:. zaznaczyć należy lokalizację (początek, środek czy koniec wypowiedzi, wyrazu), rodzaj (powtórzenia, prolongacje, bloki) oraz czas trwania objawów, a takżetowarzyszące im reakcje głosowe, oddechowe, fizjologiczne, emocjonalne, współruchy oraz reakcje walki czy unikania.

Za patologiczną niepłynność uznać można wynik nasilenia jąkania 3% i więcej oraz występowanie objawów typowych dla jąkania, czyli: powtórzeń, prolongacji i bloków, a także większą niż 2 liczbę powtórzeń oraz bloki i prolongacje trwające powyżej 1 s, którym towarzyszy napięcie. Pojawić mogą się również współruchy, a mowa może być nierytmiczna i szybka. Dla zaplanowania odpowiedniego postępowania terapeutycznego ważne będzie też zbadanie poziomu świadomości problemu u dziecka oraz jego postawy i emocji, które pojawiają się u dziecka w związku z problemem.

Obserwacja interakcji środowiskowych

Oprócz wywiadu z rodzicami i badania samego dziecka warto również obserwować i przeanalizować interakcje zachodzące między rodzicami, a dzieckiem podczas zabawy. Ogromnie ważna dla diagnozy i zaplanowania postępowania terapeutycznego jest ocena funkcjonowania całego systemu rodzinnego, do którego należy dziecko. Postawy, interakcje i atmosfera tego najbliższego dziecku środowiska ma ogromny wpływ na powodzenie prowadzonej terapii i stabilizację płynności dziecka.

W ocenie sytuacji dziecka oraz w zarekomendowaniu odpowiedniej formy postępowania pomocna dla logopedy może być strategia analizy czynników ryzyka Patricii Zebrowski z University of Iowa, dostępna w języku polskim w artykule Profilaktyka i wczesna interwencja w jąkaniu u małych dzieci (Węsierska, Jeziorczak, Chrostek 2013, online). Autorka zwraca uwagę na ważne elementy diagnozy: czas trwania objawów (od mniej niż 6 miesięcy do powyżej 2 lat) oraz występowanie czynników ryzyka jąkania chronicznego. Od nich uzależnia wybór postępowania wobec dziecka: monitorowanie, profilaktykę lub interwencję terapeutyczną.

Literatura

• ASHA (2016). Scope of Practice in Speech-Language Pathology, Rockville: American Speech-Language-Hearing Association, www.asha.org/policy (dostęp: 2.05.2018).
• Boroń, A. (2016). Jąkanie u dzieci w wieku przedszkolnym. W: Forum Logopedy, nr 11, s. 53 – 57.
• Chęciek, M. (2000). Kwestionariusz Cooperów do Oceny Jąkania. Zarys Terapii. Lublin: Wydawnictwo Fundacji Orator.
• Cooper, E.B., Cooper C.S. (1985). Cooper personalized fluency control therapy – revised. Allen: DLM Teaching Resources
• Kelman,  E. Nicholas, A. (2013). Praktyczna interwencja w jąkaniu wczesnodziecięcym. Gdańsk: Harmonia Universalis.
• Kurkowski, Z.M. (2003). Próba Sylabowa do Oceny Niepłynności Mówienia. Warszawa: IFPS.
• RCSLT (2005). Royal College of Speech and Language Clinical Guidelines, Oxon: Speechmark.
• Schneider, P. (2017). Moje dziecko się jąka, co mogę zrobić? Poradnik dla rodziców i opiekunów dzieci jąkających się, Katowice: Centrum Logopedyczne.
• Tarkowski Z., 2011, Skala Reakcji na Niepłynność Mówienia, Wydawnictwo Fundacji „Orator”, Lublin.
• Van Riper, Ch. (1971). The nature of stuttering. New Jersey: Englewood Clifs.
• Vanryckeghem, M., Brutten, G.J. (2015). Kiddy CAT – Test do badania postaw związanych z komunikowaniem się jąkających się dzieci w wieku przedszkolnym. Gdańsk: Harmonia Universalis.
• Węsierska, K., Jeziorczak, B. (2016). DJ – Diagnoza jąkania u dzieci w wieku przedszkolnym, Katowice: Komlogo.
• Węsierska, K., Jeziorczak, B., Chrostek, A. (2013). Profilaktyka i wczesna interwencja w jąkaniu u małych dzieci. W: K. Węsierska, N. Moćko (red.), Profilaktyka logopedyczna w praktyce edukacyjnej, T. 2, 187-212. Katowice: Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego. Dostęp online: https://wydawnictwo.us.edu.pl/sites/wydawnictwo.us.edu.pl/files/profilaktyka_logopedyczna_t_2_-_czw_st.pdf
• Yairi, E., 1983: The Onset of Stuttering in Two- and Three-Year-Old Children, Journal of Speech and Hearing Disorders, 48, 171-177.
• Yairi, E., Ambrose, N. (2005). Early Childhood Stuttering for Clinicians by Clinicians, Austin: Pro-Ed.
• Yaruss, J. S., & Quesal, R. W. (2004). Stuttering and the International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF): An update. Journal of Communication Disorders, 37(1), 35-52.